II FORO NACIONAL DE SALUD, EL FUTURO
DE LA SALUD
EN COLOMBIA: PROPUESTAS PARA MEJORARLA
Abril 06 de 2006 (Bogotá – Cundinamarca)
Compatriotas:
El tema que ha propuesto Augusto
Galán (Presidente
de Asociación Colombiana de Empresas de Medicina
Integral –ACEMI-) trae una agenda bien importante
para tratarla con todo el detenimiento y con todo el
sentido del detalle.
Pero el debate en Colombia
continúa sobre cuál
debe ser el sistema rector de la salud y eso no es
de extrañar. En los países desarrollados,
todos los días se debate sobre salud y seguridad
social.
Tengo que acudir aquí, en una posición
muy difícil porque siempre, mientras viva, tendré que
asumir ante el país la responsabilidad política
por haber sido el ponente de la Ley 100 y por haber
trabajado entonces con los ministros Juan Luis Londoño –q.e.p.d.-,
de salud y Luis Fernando Ramírez, del Trabajo
y mis compañeros del Congreso –entre los
aquí presentes, en esa época era mi compañero
Alfonso Angarita Baracaldo-, los otros, muy jóvenes,
les toca ahora la nueva etapa.
Después llegué a la Gobernación
de Antioquia y me tocó implementar la Ley. Hace
cuatro años, debatí ampliamente en todo
el país sobre el modelo. Ahora, haberle introducido,
un impulso, unas rectificaciones, faltan otras y por
supuesto, pensar permanentemente en el hoy y en el
mañana de la salud colombiana.
Déjenme darles una cifra,
apreciados compatriotas, porque este es un tema de
resultados.
En el año 2002, cuando empezó este Gobierno,
teníamos 23 millones 600 mil colombianos asegurados.
Hoy tenemos 34 millones 100 mil colombianos. El crecimiento
en este cuatrienio ha sido de 10 millones y medio de
colombianos asegurados. Hacer política social
con chequera es muy fácil.
Lo difícil y lo valioso es hacerlo con una
Nación que ha tenido un altísimo desempleo
y sigue muy alto, una Nación con un endeudamiento
que en pocos pasó del 12 al 54 que nosotros
encontramos, un déficit del 4.2 (por ciento
de PIB), unas tasas de interés de los TES –en
septiembre 2002- que estaban en el 17 por ciento, en
crisis, hoy en el 8, 9. Unas condiciones de financiamiento
externo que eran hostiles, hoy amables, casi cerradas
para el país en septiembre de 2002, hoy plenamente
abiertas. Es bueno tener esas cifras, porque las cifras
se requieren en el debate.
En el 2002, el sistema en su
modalidad contributiva tenía 13 millones 100
mil beneficiarios. Hoy, en su modalidad contributiva,
tiene 15 millones y medio
de beneficiarios.
El sistema en el 2002, en su
modalidad subsidiada tenía 10 millones y medio de beneficiarios.
Hoy tiene 18 millones 600 mil y las calificaciones
que periódicamente produce la Defensoría
del Pueblo –encuestas de opinión-, esa
encuesta he procurado hacerla todos los días,
en un trabajo intenso con mis compatriotas, demuestra
que hay un proceso gradual de mejoramiento de la calidad,
que se traduce también en un proceso gradual
de incremento de la aceptación de los colombianos
al sistema.
Diría yo que hoy es mejor el índice
de aprobación de los pacientes que el que había
hace 4 años.
Entonces allí hay unos
resultados de cantidad y unos resultados de calidad
que hay que considerar
para cualquier propuesta.
Escuché muy atentamente todo lo que dijo el
doctor Galán y me obliga a hacer algunas anotaciones.
La Ley 100 no la improvisamos.
A mí me tocó presentar
el primer proyecto de esa fase en el 86, como Senador.
Y proponíamos que entidades como las cooperativas
y las cajas de compensación familiar, pudieran
ser EPS, que afiliaran y aseguraran los mismos riesgos
del Seguro Social.
Estábamos el doctor Angarita y yo en la Comisión
Séptima del Senado y el ex ministro (de Gobierno) –q.e.p.d.-,
compañero nuestro, Raúl Orejuela Bueno,
presentó una proposición que aprobaron,
diciendo que se archivara el proyecto, porque violaba
la estructura medular de la seguridad social en Colombia.
Pasamos del 86 al 93 en esta
tarea, cuando se aprobó la
Ley 100. Aprobada la Ley 100, la Corte Constitucional
la declaró exequible. Es bien importante, porque
no fue una exequibilidad emanada de la antigua Sala
Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, sino
una exequibilidad emanada de la Corte Constitucional.
No es una exequibilidad al cotejar el conjunto normativo
de la Ley 100 con la Constitución de 1886, sino
una exequibilidad que le da este conjunto normativo
con la Constitución de 1991.
Por eso es bueno mirar este
recorrido constitucional de examen riguroso a Ley
100, para que los colombianos
tengan esa información y la puedan utilizar
para recibir las diferentes propuestas que se le hacen.
Recuerdo que tuvimos muy en cuenta dos aspectos constitucionales,
fundamentales de la Ley 100.
Primero, la Ley 100 dice: estos
servicios de seguridad social tienen que ser de reglamentación y supervisión
exclusiva del Estado, pero puede ser prestado por operadores
de diferente naturaleza, donde caben los públicos,
los privados, los mixtos, los solidarios. Una cosa
es la reglamentación y la supervisión
y la facultad sancionatoria y otra, muy distinta, es
la autorización constitucional para que autores
de diferente naturaleza presten el servicio.
Y también dice la Constitución
colombiana, que este derecho social debe prestarse
a los colombianos,
guiado por tres principios: la eficiencia, la solidaridad
y la universalidad.
A mi me parece, que monopolios
estatales o privados en el esquema serían
violatorios del principio constitucional de la eficiencia.
Los monopolios estatales nunca
avanzaron hacia la universalidad. Yo tuve una discrepancia –la he
sostenido- con algunos analistas que dicen que era
mejor la cobertura antes de la Ley 100. En ese proceso
entre 1986 y 1993, examinamos cuidadosamente todos
los hospitales del país y en muchas partes lo
que había era una cobertura de gasa y mertiolate.
Cuando se crea el sistema de
aseguramiento, los colombianos empiezan a demandar
unos servicios que nunca habían
pedido, porque eran totalmente escépticos de
que se los pudieran prestar. Pienso que los hechos
han demostrado que hemos pasado de una cobertura limitada
en cantidad y superficial, a una cobertura creciente
en cantidad y profunda en servicios y demanda.
Entre otras cosas hoy tienen
contra quien tutelar. No creo, que de haber mantenido
en monopolio estatal,
hubiera funcionado la figura constitucional de la tutela. ¿Ustedes
se imaginan los pacientes de Tolú, con la única
opción de tutelar un centro de salud, que lo único
que les garantizaba este hospital era gasa y mertiolate?
Me parece que en el tema constitucional es de gran
importancia, preguntar cual sistema permite la eficacia
de la tutela, si ese sistema o el del anterior monopolio
estatal. Hemos reflexionado mucho sobre el tema. La
tutela habría sido inocua y se hubiera tenido
que tutelar contra el anterior monopolio estatal.
Ahora, por supuesto, no puedo
llegar aquí con
el complejo de Pigmaleón, a defender el sistema
como si fuera un sistema momificado, inalterado. Es
tan grave mantenerse en la posición anquilosada
de volver a un pasado que no fue bueno, como negar
las posibilidades de permanente revisión, de
permanente mejoramiento.
Recuerdo las grandes discusiones
que tuvimos, sobre el tema de la solidaridad y cómo marcamos diferencias
con Chile. Una de las grande dificultades que en esa época
tuvimos los congresistas, el ministro Juan Luis Londoño
y mi persona, fue hallar una fórmula que permitiera
la participación de instituciones privadas en
el régimen contributivo y la profundización
de la solidaridad.
La fórmula chilena la descartamos porque no
garantizaba la solidaridad. En el Chile de aquella época
existían las ISAPRES (instituciones de salud
previsional) y le prestaban al ciudadano independientemente
de su nivel de ingresos, solamente el servicio que
compraba con su cotización.
¿Cómo corregimos eso? La Ley 100 colombiana.
Yo creo que tiene tres elementos de solidaridad que
no tenía la legislación chilena: primero,
la mayor parte de la cotización la pagan los
empleadores, allá todo la pagaban los trabajadores.
Segundo, el sistema tiene que
ser solidario con los que no han podido acceder a él. El punto de
la cotización del régimen contributivo
se va al fondo de solidaridad. Allá no existía.
Y tercero, hay afiliación a entidades públicas
y privadas, con solidaridad en ambas, que se traduce
de dos maneras –muy bueno recordarles a los colombianos
en el debate que necesariamente tiene que darse por
estos días-: Ustedes, en la EPS, tienen que
garantizarle el mismo plan obligatorio de salud al
colombiano con 3 ó 4 ó 5 millones de
salarios y al colombiano de salario mínimo.
Eso exige unas transferencias al interior, que encarnan,
que tipifican la solidaridad.
Y además, se está desarrollando un mecanismo
bien importante que concebimos en la época:
la compensación. Y después de hacer esos
cruces en cada EPS, si en una hay superávit
y en otra, déficit, a través de la subcuenta
de compensación del Fondo de Solidaridad, la
superavitaria tiene que contribuir a equilibrar la
deficitaria.
Este punto todavía no se ha desarrollado plenamente,
pero va en avance. Tuve oportunidad de defender esto
ante los magistrados de la Corte Constitucional y quedé muy
contento por la sentencia, por las ponencias, por la
manera como los magistrados votaron en esa época
esa exequibilidad.
¿QUÉ HA PASADO CON EL RÉGIMEN
SUBSIDIADO?
Primero, sigue el debate. El
debate de 1993, el debate de hace cuatro años:
que se acaben las ARS, que son intermediarias, que
el dinero vaya directamente
a los hospitales.
Ese debate ha sido bastante
polarizado. Nosotros hemos tratado de ir buscando
caminos de conciliación
de las dos tesis y le hemos propuesto a los colombianos
lo siguiente: cuando este Gobierno empezó, las
ARS podían disponer de un 15 por ciento de sus
ingresos para gastos administrativos, eso se redujo
al 8 (por ciento), es un gran paso y no fácil
de asimilar. No fue fácil para el Gobierno lograr
esa reducción al 8.
Y ahí se deriva la proposición de una
reflexión: yo creo que los hospitales públicos,
la red hospitalaria pública, no podrían
o difícilmente podría garantizar la tarea
de aseguramiento con un 8 por ciento de los ingresos
del régimen subsidiado. Es una reflexión
que quiero proponer a ustedes.
Y esa reflexión nos empieza a demostrar que
una cosa es ser asegurador y otra cosa es ser intermediario.
Si los hospitales públicos fueran capaces de
asumir en su totalidad el régimen subsidiado,
asumir en su totalidad el aseguramiento sin cobrar
ese 8 por ciento, uno diría: la verdad es que
hay razones para pensar que esos aseguradores no se
requieren, pero en todos los años que llevamos
se ha demostrado que eso no es posible.
Segundo, cuando confluyen en
un mismo ente las dos calidades de asegurador y prestador,
se perjudica al
paciente. Por eso he venido tratando de ponerle unas
limitaciones a la integración vertical. Encuentro
un contrasentido cuando al mismo tiempo se propone
eliminar la integración vertical y eliminar
las ARS, porque si eliminan las ARS lo que hacen es
consolidar una integración vertical plena en
los hospitales.
Yo creo que no se puede proponer
lo uno acompañado
de lo otro, porque son caminos contrapuestos. Le autorizamos
plenamente la integración vertical, sin límites,
eliminando las ARS y entregándole directamente
a los hospitales los dineros de aseguramiento para
que aseguren y presten el servicio o, en procura de
favorecer a los pacientes, buscamos que haya esa separación
entre el asegurador y el prestador e introducimos razonables
limitaciones –como se han discutido en estos
dos años del proyecto, como se discutieron en
el Senado, como ahora se discute en la Cámara-
a la integración vertical. Razonables limitaciones.
Es bueno para el debate, entonces,
con los compatriotas sobre este tema, clarificar
que al eliminar las ARS
se consolidaría una integración vertical
total en entidades hospitalarias, dañina a los
pacientes, los colombianos asegurados.
Hemos dado pasos importantes
para controlar esas ARS. La decisión del Congreso, que cualquier ARS
tenga que ser entidad sin ánimo de lucro, necesario
en Colombia.
En Colombia tenemos una institucionalidad
sin ánimo
de lucro excelente, el país no se puede dar
el lujo de desperdiciarlo. Crear un monopolio de hospitales
públicos equivale a negar que las cooperativas
ayuden en el sistema de régimen subsidiado,
equivale excluir a las cajas de compensación.
Colombia tiene la fortuna de
contar con un modelo excelente en cajas de compensación. Mi pregunta
es ¿por qué lo vamos a excluir de un
servicio que presta bien y que puede prestar mejor?
Estamos trabajando con el Congreso
a ver cómo
el sistema de ARS funciona como un sistema regionalizado.
He avanzado mucho en eso.
En la campaña anterior recuerdo municipios
ribereños del Magdalena, un municipio de 15
mil habitantes con 5 oficinas de ARS, una competencia
destructora entre todos por asegurar a la población.
Hay unos altísimos costos, entonces los ingresos
les alcanzaban escasamente para tener las oficinas.
Esa competencia destructora transcurría en desmedro
de la atención a los pacientes.
Pienso que con las reglamentaciones
en materia, por ejemplo, del número mínimo de afiliados,
etcétera, eso se ha corregido bastante, pero
todo paso que podamos dar en materia de regionalización,
ayuda a corregir.
El tema de la corrupción. Yo creo que un control
social –bueno- que ha introducido este Gobierno
en Colombia, es el de los Consejos Comunitarios, que
hay que complementarlo con el mejoramiento de los indicadores
de rendición de cuenta, muchos de los cuales
ya están incluidos en decretos del Gobierno.
Miren, que hubiéramos hecho un Consejo Comunitario
o uno después de gran intervalo con el anterior,
eso no habría servido. Pero es que le tengo
que confesar al país, yo creo haber hecho un
Consejo Comunitario todos los días de este Gobierno.
Este ha sido un Gobierno de
cara a la ciudadanía
permanentemente, en la idea de que eso posibilita un
gran control social. La ciudadanía tiene allí todos
los espacios para denunciar, para exigir, para informarse
y el Gobierno tiene que, al dar la cara y rendir cuentas
y recibir las peticiones ciudadanas, ser menos promesero
y más comprometido. Yo creo que esto ha hecho
bien en Colombia, sin perjuicio de reconocer todo lo
que deba mejorar.
Recuerdo en esos primeros consejos
comunitarios todas las denuncias contra corrupción en las ARS y
en esos mismos Consejos Comunitarios ordenamos cancelación
de licencias de ARS, apertura de investigaciones y
la verdad es que, en los últimos meses, hemos
encontrado un reconocimiento ciudadano –en los
mismos Consejos Comunitarios- sobre un gran avance
en la superación de ese flagelo de la corrupción.
Seguramente quedan casos que
hay que enfrentar, pero debo decirle a los compatriotas
que el gran control
social ha sido el ejercicio del Estado Comunitario
que ha posibilitado la denuncia a través de
la intervención ciudadana, que esa denuncia
se ha hecho de manera pública, además
transmitida ampliamente al país y que esto ha
aportado mayor actividad en los entes de control. Antes
se denunciaban pero la denuncia no dejaba de ser un
rumor. En este cuatrienio ha sido ampliamente publicitada.
Cuando la denuncia no pasa
de rumor, no hay mucha eficacia en los órganos de control. Cuando la
denuncia en los Estados de opinión es ampliamente
publicitada, eso crea una corriente de presión
a los órganos de control. Por eso hoy tenemos
muchas personas del sistema de salud en la calle.
Los pagos. Hemos hecho un gran
esfuerzo para que esta cadena de pagos del Gobierno,
transferencias a las
regiones, regiones pago a las ARS, ARS pago a los hospitales,
tenga más rapidez.
La semana pasada en el Congreso
de la Asociación
Colombiana de Clínicas y Hospitales hubo una
denuncia, nos dijo alguien de Cartagena –algunos
de los aquí presentes estábamos allá-
que estaba muy preocupado porque al crecer la afiliación
al régimen subsidiado, entonces ya disminuía
el universo de colombianos vinculados, que cuando eran
vinculados el pago lo tenían que hacer las entidades
territoriales de los hospitales públicos y que
al convertirlos en afiliados al régimen subsidiado,
ya muchas veces las ARS contrataban con hospitales,
con IPS privadas y que entonces este dinero dejaba
de financiar a los públicos y pasaba a financiar
a los privados. Esa fue la denuncia que recibimos la
semana pasada, tema que tenemos que mirar con todo
cuidado.
Yo creo que en la dirección de corregirlo va
la necesidad de aumentar el porcentaje que debe contratarse
con los hospitales públicos. Las cifras que
he tenido me muestran que ha habido mayor agilidad
en el pago de las entidades territoriales a las ARS
y de las ARS a los hospitales.
Me preocupa lo que le escucho
ahora al doctor Galán,
que en el régimen contributivo nos estancamos
desde septiembre del año pasado. Me gustaría
que en este punto, antes de referirme a algunos elementos
del futuro régimen subsidiado, nos hiciera alguna
aclaración el Ministro sobre la preocupación
que presentó el doctor Galán.
Les ofrezco entonces la palabra
a ustedes y les agradezco mucho esta invitación.
